טופס – ייעוץ מקוון





פרטי בת הזוג:

ב.משלים קופ"ח:

הסטוריה רפואית:

תולדות משפחה:

מוצא אטני:

אם: אב:

תולדות גניקולוגיות:

מחזור סדיר:

דלקת אגן קטן:

שרירנים: ניתוח:

אנדומטריוזיס: ניתוח:

ניתוחים גניקולוגים:

תולדות מיילדותיים:

היריון ראשון: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון שני: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון שלישי: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון רביעי: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון חמישי: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון שישי: היריון ראשון: ילד בריא:

היריון שביעי: היריון ראשון: ילד בריא:

בירור ובדיקות:

מומלץ לצרף את תוצאות הבדיקות:

פרטי בן הזוג:

בן הזוג:

ב.משלים קופ"ח:

הסטוריה רפואית:

ניתוח:

תולדות משפחה:

מוצא אטני:

אם: אב:

בירור ובדיקות:

מומלץ לצרף את תוצאות הבדיקות:

טיפולים בעבר:

סוג הטיפול - גרימת ביוץ: תוצאה:

סוג הטיפול - גרימת ביוץ + הזרעה: תוצאה:

סוג הטיפול - מעקב ביוץ + הזרעה: תוצאה:

סוג הטיפול - אחר: תוצאה:

הפריה חוץ גופית:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה:

סוג: יום החזרה: תוצאה: